Article 4 sur 9 de la publication Newsletter 54

Nous avons profité d’une mission chirurgicale de l’association humanitaire AIMA dans la ville d’Antsohihy (Chef- lieu de la région de Sofia) au nord-ouest de l’île pour faire un point local sur la politique de lutte contre la poliomyélite et la stratégie vaccinale dans sa globalité. La région de Sofia est touchée par des épidémies de poliomyélite dont le vecteur est le virus du vaccin.

Rappelons que le vaccin injectable (VPI) donne une immunité humorale protégeant l’enfant contre la maladie mais pas d’immunité digestive. Cet enfant pourra donc être porteur sain du virus, l’excréter et de ce fait quand les conditions d’hygiène ne sont pas satisfaisantes le transmettre à d’autres enfants. A l’opposé, le vaccin oral (VPO) à virus vivant atténué provoque une immunité non seulement humorale mais aussi digestive, le virus ne pourra plus se développer ultérieurement dans le tube digestif de cet enfant et ce dernier ne pourra pas contaminer d’autres enfants.

Lorsque la population est gravement sous-immunisée, il y a suffisamment d’enfants sensibles pour que les poliovirus excrétés dérivés du vaccin commencent à circuler dans la communauté. Si le virus-vaccin est capable de circuler pendant une période prolongée sans interruption, il peut muter et, au cours de 12 à 18 mois, acquérir à nouveau une neurovirulence. Ces virus sont appelés poliovirus circulants dérivés de vaccins (PVDVc).

A Madagascar, c’est la souche de type 1 qui est responsable des épidémies. Le premier cas déclaré est survenu à Analalava en 2014 et au total dans la région de Sofia, on a dénombré 3 cas de paralysie flasque aigüe due au virus de la poliomyélite et 11 cas sur tout le territoire. D’autres foyers, dans d’autres districts du sud et de l’est se sont déclarés surtout en 2021 (13 cas).

En janvier 2022, un prélèvement environnemental est revenu positif dans la ville d’Antsohihy et un cas de paralysie dans une autre région.

La couverture vaccinale dans le pays était selon les chiffres du ministère de 90%, cependant une évaluation récente en 2021 faite par un organisme indépendant avec comme acteurs l’OMS, Unicef, GAVI, USAID et le ministère de la santé malgache donne le chiffre de 35% si l’on tient compte des informations données par le carnet de vaccination, ce chiffre augmente de 10% si l’on prend en compte les dires des familles.

De nombreuses difficultés doivent être surmontées pour améliorer la lutte contre cette maladie.

Respecter le calendrier de vaccination avec une dose de VPO à la naissance (VPO0), à 42 j (VPO1), 70j (VPO2) et 98J (VPO3) et une dose de VPI à partir de la 14° semaine (depuis 2015).

Mais 60% des naissances ont lieu à domicile et seuls 16% des enfants reçoivent une dose dans les 15 premiers jours de vie. La mortalité périnatale étant élevée, les nouveau-nés ne sont reconnus et souvent déclarés qu’à 4 à 6 semaines de vie.

Disposer d’un carnet de vaccination. Seuls 51% des enfants en possèdent et 36% pour la région de Sofia.

Toucher mieux les zones rurales éloignées du centre de vaccination

La ruralité comme le défaut d’instruction des parents sont des facteurs qui péjorent le taux de vaccination

1 enfant sur 2 a reçu toutes ses doses de VPO et son VPI mais le chiffre pour la région de Sofia est encore inférieur entre 27 et 30%.

Un enfant sur 2 a eu une occasion manquée de vaccination soit du fait de l’éloignement, de la non disponibilité du vaccin voire de l’absence de vaccinateur, soit parce que les parents avaient une autre occupation, pensaient que l’enfant était vacciné ou même ignoraient la nécessité des vaccinations.

20 à 36% des enfants dans la région de Sofia n’ont reçu aucune dose de vaccination et moins de 60% ont accès aux services de vaccination.

Améliorer l’information, la stratégie de vaccination, la disponibilité des vaccins et le financement. Les agents communautaires qui sont au premier rang doivent bénéficier d’une meilleure formation. Ils sont avec les agents de santé et la radio les informateurs sur les campagnes de vaccination. Bénévoles, ils ont à assurer un travail pour nourrir leur famille. Les agents de santé sont souvent seuls dans les centres de santé de base sans moyen de locomotion.

Effectuer une meilleure surveillance des paralysies flasques aigües, seul moyen d’identification des cas de poliomyélite. On devrait au vu de la population, s’attendre à avoir 28 cas déclarés en 2022 mais en réalité seuls 5 cas l’ont été en 4 mois ce qui traduit un défaut de surveillance. Celle-ci est assurée par les agents communautaires. Dans la région de Sofia, il y a 214 dispensaires et 1400 villages malgaches (fokontany). Sans route, les déplacements sont difficiles pour accéder à un dispensaire et les distances entre 2 fonkotany sont de l’ordre de 10 à 25 km. Lorsqu’un cas de paralysie flasque est déclaré par l’agent communautaire (il y en a 800 pour la région de sofia) et géolocalisé par une application smartphone, une équipe d’agent de l’OMS se rend sur place, valide le diagnostic et recueille le prélèvement s’il a pu être fait et conservé dans les normes… C’est au Directeur régional de la santé qu’incombe la confirmation du diagnostic.

Effectuer une meilleure surveillance des paralysies flasques aigües, seul moyen d’identification des cas de poliomyélite. On devrait au vu de la population, s’attendre à avoir 28 cas déclarés en 2022 mais en réalité seuls 5 cas l’ont été en 4 mois ce qui traduit un défaut de surveillance. Celle-ci est assurée par les agents communautaires. Dans la région de Sofia, il y a 214 dispensaires et 1400 villages malgaches (fokontany). Sans route, les déplacements sont difficiles pour accéder à un dispensaire et les distances entre 2 fonkotany sont de l’ordre de 10 à 25 km. Lorsqu’un cas de paralysie flasque est déclaré par l’agent communautaire (il y en a 800 pour la région de sofia) et géolocalisé par une application smartphone, une équipe d’agent de l’OMS se rend sur place, valide le diagnostic et recueille le prélèvement s’il a pu être fait et conservé dans les normes… C’est au Directeur régional de la santé qu’incombe la confirmation du diagnostic.

Ceci explique les difficultés de vaccination et l’absence de réponses adéquates aux épidémies

Les ripostes en cas d’épidémie se font normalement dans les 14 jours suivant la déclaration d’un cas. Hélas ce délai est rarement respecté et toutes ces difficultés ont été aggravées par l’épidémie de covid.

Il y a eu depuis 2014, 17 campagnes de riposte sur tout le territoire, mais il manque de moyens pour les assurer dans les délais, pour couvrir toutes les zones afin d’éviter la propagation, pour assurer la conservation au froid des vaccins même si le ministère a pourvu des dispensaires en réfrigérateurs solaires (34% des centres de santé de base (CSB) en disposent) et seuls 65% des différents systèmes de réfrigération sont fonctionnels dans les 2685 CSB.

Les ripostes en cas d’épidémie se font normalement dans les 14 jours suivant la déclaration d’un cas. Hélas ce délai est rarement respecté et toutes ces difficultés ont été aggravées par l’épidémie de covid.

Il y a eu depuis 2014, 17 campagnes de riposte sur tout le territoire, mais il manque de moyens pour les assurer dans les délais, pour couvrir toutes les zones afin d’éviter la propagation, pour assurer la conservation au froid des vaccins même si le ministère a pourvu des dispensaires en réfrigérateurs solaires (34% des centres de santé de base (CSB) en disposent) et seuls 65% des différents systèmes de réfrigération sont fonctionnels dans les 2685 CSB.

La stratégie vaccinale se fait dans les CSB pour la population habitant à moins de 5km des CSB, cela représente 44% de la population et par déplacement en dehors des zones plus reculées pour 56% mais le manque de moyen de transport limite ces possibilités.

Le Directeur régional de la santé qui coordonne toutes les actions sur son territoire nous a assuré qu’il allait prendre tous les moyens pour améliorer la couverture vaccinale de sa région.

Espérons que la volonté se traduise par des actions.

Espérons que tous ces enfants joyeux pourront éviter cette maladie.

Un Rotarien de l’île de la Réunion ayant pris connaissance de ces informations, a fait don de  deux motos à l’association AIMA, elles seront mises à la disposition de la direction régionale de la santé de la région  Sofia pour les aider dans ces campagnes de vaccination.